背痛为什么都治不好?

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许多人为“背痛”困扰,想尽办法要找有效的医疗,只是像尝试扑灭并不存在的火灾,效果有限,相对有效的处理方式,却不被大众所接受。为什么?

背痛本身并不会取人性命,但也让很多人陷入惨况,无法正常过生活。在许多国家,背痛是失能的首要成因。有此问题的人数比例正在下滑,但速度十分缓慢。

然而,其成本巨大,而且上升的速度相当快。一项研究指出,美国在2013年的背痛及颈痛医疗支出达880亿美元,与癌症治疗支出(1,150亿美元)相去不远。可惜,相当多支出似乎没有带来太多好处。

背痛患者之中,约5-15%有确切成因,例如骨折、肿瘤、神经压迫、感染、关节炎等,其他大部分则没有明确肇因。

就和所有的疼痛一样,背痛的体验出自大脑而非身体;神经告诉大脑某处出了问题,大脑则会投射适当的疼痛感。

研究者相信,在大部分的情况下,慢性疼痛代表系统损伤,促使这种警报持续作响。圣汤玛斯医院疼痛门诊部门的心理学家奈特(LucieKnight)表示,“这就像是火灾已经扑灭之后,警报器确仍然在响。”

这令人不禁质疑背痛的治疗方式,因为许多治疗是在尝试扑灭并不存在的火灾,以此停止警报。然而,它也没有提供明确的医学替代方案。部分药物对背痛完全没有效果,鸦片类药物虽有强大的止痛效果,持续使用常会加剧疼痛问题,也很有可能成瘾。

能有效果更好、伤害更少的药品,必定是件好事,但开发并不容易。神经系统及大脑产生疼痛的机制十分复杂。

效果不佳并没有阻止医师开立现有药物,慢性背痛如此普遍,也为美国鸦片类药物泛滥背后的欺骗行销和不良处方,提供了巨大的温床。

背部本身也有许多治疗方式,例如在脊椎注入有如水泥的混合物,或是安装医疗装置、切除椎间盘等。然而,愈来愈多证据显示,它们对大多数病患提供的益处有限,或是根本没有益处。

就算只是因为背痛而看诊,也会引发问题。只有1-5%的背痛患者需要紧急处理,例如出现感染或肿瘤;这类背痛常会伴随其他症状,例如体重下滑、发烧等。但医院和医师常忽视相关指导原则,让40-60%的患者接受X光或核磁共振造影。

若扫描有时有帮助,而且不会造成伤害,这或许不成问题。但许多研究证实,在背痛前几周接受不必要造影的患者,接受手术和不必要后续测试的机会,高于情况类似但没有接受造影的人,但以减缓背痛或减轻行动不便而言,他们并没有获得任何好处。

部分患者会觉得自己的背部十分脆弱,开始避免正常身体活动;原因之一即为医生常常没有向患者解释,这些异常其实相当常见。缺乏活动造成肌肉僵硬和变弱,常会使情况更糟。

开刀、花大钱,并不一定是最有效的

有些处理背痛的方式,花费的金钱较少、不会让病患那么苦恼,而且能给予病患主动进取之感。

举例来说,圣汤玛斯疼痛门诊部门的课程,就教导患者每天进行运动,视疼痛发作为暂时性的阻碍,也不要太过聚焦于疼痛本身。课程重点在于提升生活品质。

课程会教导病患如何逐步克服恐惧,开始从事运动和日常活动;最初的目标可能十分简单,例如约朋友喝咖啡、参加婚礼等。奈特表示,以典型的10人课程来说,可能会有一、两个人觉得这不适合自己,大多数人会学到一些技能、获得更好的生活品质,也会有一、两个人觉得这项课程改变了自己的人生。

不少国家已经尝试鼓励背痛患者保持活动,而且成效相当令人期待,例如,澳洲的计划使背痛患者减少15%看诊次数,也减低了20%相关医疗成本。

保持活动并非万灵丹,但这类作法似乎比部分医疗手段更有帮助;可惜,医学院、病患的预期,以及保险公司和政府的政策,全都支持着后者。

为什么大家不太相信运动和耐心是最有效的方法?

家庭医师在背痛等常见疾病方面的训练十分不足;大部分的医学院课程,并不重视背痛等肌肉骨骼问题。医学院学生还是想学习癌症疗法或难度较高的手术,而非背痛、避免年长者摔倒这种乏味的主题。

另一方面,脊椎外科医师通常不信任手术效果不佳的证据。说服外科医师仍非易事。说服病患、让他们相信治疗少即是多,也同样困难。

告诉病患处理背痛最有效的方法就是运动和耐心,他们常会觉得医师在搪塞自己;有些人会要求医师进行扫描或注射,有些会寻找愿意这么做的医师。疼痛变为长期问题之后,说服病患就更难。

不过,这么多背痛患者接受错误治疗的最重要原因,就是政府和保险会负担这些治疗方式。

美国的健保方案会支付背部手术,也常会支付整脊疗法,但对物理治疗的支持通常有限。某项疗法一旦被保险公司或政府方案接受,就很难移除。医疗仪器的制造商,也非常擅于游说、让这些疗法获得保险涵盖。

部分国家尝试“明智选择”这种做法,也获得了一些成功;医生会向病患解释各种治疗选择的有效性证据,与病患共同决定哪种疗法最适合。英国已在病患分类上做出改变,依照背痛患者的病情复杂程度,来决定疗法的强度。澳洲的部分急诊室,开始将救护车送来的背痛患者,直接交给物理治疗师。

失能福利系统也非常重要

许多国家的福利系统,并没有为背痛患者改善的动机,雇主也没有动机鼓励患者重回工作。

荷兰失能福利的医疗评估,要在患者回报的2年后才开始,这段期间雇主必须支付7-10成薪资,而且雇主和员工必须建立重回工作的计划。2006年改采此系统后,荷兰的背痛总病假日数下降1/3,3-4个月病假后重回工作的比率现为62%,邻近的德国仅22%。

这类变革难有推动力,部分原因即为背痛并不致命,没有“幸存者”可以带头推动变革。

2018年,一系列背痛研究发表于期刊《Lancet》,作者群原本的目标,是借由整理富有国家的问题,避免发展中国家步上后尘。但研究者在整理资料之时,发现贫国已经走上同样的路;印度、巴西、中国、尼泊尔、伊朗和其他发展中国家的医生,已经会为单纯的背痛开立药物、注射和X光扫描,印度和非洲的部分都会区,也能轻易买到鸦片类止痛药物。

本文主要介绍背痛,医疗,健康,复健相关内容

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