滕西华/健保给你的新药等多久?

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全民健保迈入第20年,104年总额预算将近六仟亿,其中药费占率长年维持在25%左右,也就是今年药费将预计达近1500亿规模。既然全民花了这麽多钱买药,为什麽还是一直有病人等不到药?健保是怎麽决定给付哪些药的?给付的药好不好?快不快呢?

图/ingimage

有钱得生 无钱等死

民国84年3月1日,全民健保的实施,让民众不再贫病交迫。但是,从我国国民医疗保健支出(NHE)可以看到,民国99年以来,民众自费比例已经超过36%,从主计处资料也显示我国所得最少的五分之一家户,连续七年呈现负储蓄(而这一群组老人比例也偏高,医药负担更重)、劳工实质薪资所得也呈现倒退,显示台湾民众购买力正在下降,自费的医药品费用却越来越高。不禁让人担心,高自费将演变成一种生物性的垄断,意即有钱得生、无钱等死。

健保新药要等多久

药品给付的议题,向来复杂,我们可以先从健保药品给付程序开始。

根据资深专家会议委员、和信医院药剂部主任陈昭姿的资料,统计在102年增加了「共同拟定会议」新制实施之後,一般新药审查从厂商送件到生效,平均耗费415日,癌症新药更达934日。

新药总送案件数中,专家会议通过率约73%,进入共同拟定会议讨论为65%(专家会议通过後,进入共同拟定会议的一般新药约九成),通过率降为62%,健保给付生效率却仅37%;癌症新药更低,专家会议通过者,约为53%,之後共同拟定会议的通过率为42%,健保给付生效率更仅有26%。

而无论一般或癌症药物,新适应症的给付增加通过率与生效率亦仅约为五成左右,所需时间均超过320日(最长381日)。然而,如果加上标靶药物在台上市时间,平均落後上市首国2到3年,整体加起来病人可能要等5到6年左右才用得到!

共同拟定会议

药物审核程序不但耗时,跟结构性因素也息息相关。决策的最後一关–共同拟定会议,原有的会议代表中,半数以上为医院代表与各医师公会代表,特别是医院代表,十分着重财务影响评估,而其他挑选进来的被保险人与雇主代表更是缺乏相关经验与训练,甚至曾有被保险代表语出惊人公开或在会议中表示:罕病是父母要检讨,或是癌症标靶药物只是让病人多活几个月,给付对健保没有效益,早一点离开对家人和健保都好之类的意见。会中经常欠缺理性的讨论,会议效率也让人诟病。

虽然104年健保署为了改善这种困境,增聘了4名具专科医学背景的个别医师加入,但由於聘的并非医学会的单位代表,预计在会议上也不会发挥太多的组织专业效果。

何况这会议有个相当要命的问题:没有与社会共同确立一个药物给付的价值与原则,比如说单一药物财务影响程度金额标准是什麽、要算几年的药物经济效益、降低并发症的费用应算减项、标靶药物的存活率(期)几个月如何考量、哪些新药我们会列入优先选项、对病人影响评估的比重要怎怎麽做与做哪些、民众或病友团体的意见应该如何采纳或表达等等,这些议题不但重要而且至为关键,英国、澳洲和加拿大等也有模式可以学习,但是我们几乎没有开始,更别提要给这些会议代表们凝聚共识和训练了。

30人决定2300万人的药物

健保的药不是差的,自费的也不一定比较好。但是,30人,决定2300万人健保用哪些药物!虽然会议纪录都有公开录音档,但基本上仍欠缺民主参与机制,这麽重要的事情,如果不能做到确立给付价值与原则,至少要做到程序的公开透明,是时候应该要求健保署全程VOD转播会议实况与开放媒体旁听了!

你和我,每一个人都要关心,因为我们都会生病!

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